Zdravá a funkční imunita není samozřejmostí

Imunita neboli obranyschopnost těla je pro zdraví člověka zásadní. Jaké fáze života jedince jsou pro její vznik nejzásadnější?

Imunitní systém člověka tvoří vrozená a získaná imunita. Celý imunitní systém se začíná formovat už v prenatálním období, přičemž jeho vývoj pokračuje v podstatě celý život. Novorozenec přichází na svět s plně funkčními mechanismy vrozené imunity, která se z podstaty věci během života již dále nevyvíjí a funguje stabilně. Naopak po narození dochází k dalšímu vývoji imunity získané, k čemuž je zapotřebí kontakt s antigeny vnějšího prostředí. Opakovaným setkáváním se s patogeny je rozvíjena a zlepšována protilátková i buněčná imunita. Vzniká tzv. imunologická paměť, díky které je náš organismus schopen se po opakovaném setkání s daným patogenem lépe bránit. Než k plnému nastartování vlastní získané imunity u novorozence dojde, je chráněn IgG protilátkami přenesenými přes placentu od matky během těhotenství a po narození IgA protilátkami přítomnými v mateřském mléce. Dalo by se tedy obecně říci, že k největšímu vývoji imunitního systému dochází v novorozeneckém období a raném dětství.    

Během stárnutí dochází k negativnímu ovlivňování imunity 

Liší se skladba imunitního systému, tedy orgánů, tkání, buněk a všeho, co imunitu vytváří, u dětí a u dospělých?

Imunitní systém člověka se během jeho života mění a vyvíjí. Obecně platí, že děti a starší lidé jsou náchylnější k rozvoji infekcí, zatímco u zdravých lidí v produktivním věku plní imunitní systém svoji funkci nejefektivněji. U dětí imunitní systém sice již dokáže správně reagovat a odlišovat pro organismus cizorodé nebezpečné látky, ale jeho reakce na ně jsou pomalejší a méně účinné. Ve stáří dochází u každého člověka k různě významnému vyhasínání mechanismů obranyschopnosti. Děti a starší lidé se liší například repertoárem buněk imunitního systému, které brání organismus proti infekci. Zatímco u dětí převažují naivní formy lymfocytů (tzn. ty, co se nesetkaly s antigenem), v dospělosti převažují formy paměťové (které nás chrání po opakovaném setkání s antigenem). Během stárnutí organismu dochází obecně k poruše vnitřního prostředí lymfatických orgánů a tím k negativnímu ovlivnění mechanismů vrozené i získané imunity. Imunitní systém lidí vyššího věku je charakterizován postupným úbytkem buněk imunitního systému, zvýšením koncentrace prozánětlivých působků, horší odpovědí na vakcinaci či zvýšeným výskytem některých autoimunitních onemocnění nebo nádorového bujení. Od narození až do dospělosti dochází k postupnému zániku tkáně brzlíku. Tento proces probíhá prakticky celý život. Jedná se o pro imunitní systém důležitý orgán, protože v něm probíhá vývoj velmi zásadních buněk získané imunitní odpovědi (tzv. T lymfocytů).

Co obecně nejvíce ohrožuje a oslabuje naši imunitu?

Pokud bychom vynechali vrozené poruchy funkce imunitního systému, můžeme říci, že imunitní systém může být negativně ovlivňován celou řadou vnějších i vnitřních vlivů, které mohou vést následně k rozvoji tzv. sekundární (získané) poruchy funkce imunitního systému. Mezi nejvýznamnější příčiny patří různá chronická onemocnění (např. cukrovka, porucha funkce ledvin a jater, některá nádorová a autoimunitní onemocnění), absence sleziny (ať už z důvodu vrozené poruchy jejího vývoje, nebo nutnosti jejího chirurgického odstranění) nebo prodělané infekce (např. spalničky, infekční mononukleóza, infekce virem HIV a další). Roli hraje i stres, nedostatek některých látek ve stravě (zejména proteinů, železa, selenu, zinku a vitamínů A, C, D, B₆, kyseliny listové), ale také užívání některých léčiv, která mohou způsobit získanou poruchu funkce imunitního systému (zejména imunosupresivní a protizánětlivá léčba používaná při terapii maligních nebo autoimunitních onemocnění). Příčin rozvoje získané poruchy funkce imunitního systému je tedy celá řada, ale jen některé z nich jsme schopni efektivně ovlivnit. Je třeba dbát na zdravou stravu, přijímat dostatečné množství vitamínů a minerálů ve stravě a v neposlední řadě umět relaxovat a snažit se o dostatečný a kvalitní spánek.   

Rozvoj primární imunodeficience může nastat i v dospělosti

Někteří lidé trpí tzv. primární imunodeficiencí (PID). Co tuto diagnózu charakterizuje?

Primární (neboli vrozené) poruchy funkce imunitního systému jsou způsobeny genetickými mutacemi molekul, které jsou naprosto zásadní pro správnou funkci imunitního systému. Dnes jsou některé příčinné mutace dobře popsané, jiné zatím ještě nebyly odhaleny. Na rozdíl od výše zmíněných sekundárních poruch imunitního systému patří primární imunodeficience mezi vzácná onemocnění a jejich manifestace je doménou především novorozeneckého nebo dětského věku. Nicméně s rozvojem primární imunodeficience se můžeme setkat také v dospělosti. Mezi základní klinické příznaky patří zvýšená náchylnost k infekčním komplikacím, které jsou v závislosti na poruše funkce určité části imunitního systému způsobené různými patogeny (bakteriemi, viry, plísněmi nebo parazity). U některých onemocnění se k nim přidružují další komplikace způsobené dysregulací imunitního systému, jako je zvýšená náchylnost k rozvoji autoimunitních nebo nádorových onemocnění.

Jaká konkrétní a jak častá onemocnění nejčastěji signalizují, že by mohlo jít o PID?

Primární imunodeficience se projevují vždy určitým souborem klinických příznaků včetně různého typu infekcí, z čehož lze usuzovat na typ poruchy imunitního systému. Klinické příznaky primárních imunodeficiencí byly pro určité zjednodušení shrnuty do tzv. „10 varovných znaků primárních imunodeficiencí“. Jedná se o časté opakované infekce – za rok 4 a více zánětů středního ucha, 2 a více zánětů nosních dutin nebo zápalů plic, ročně více než 2 měsíce léčby antibiotiky s malým efektem nebo nutností podávání antibiotik nitrožilně. Dále 2 a více velmi těžkých infekcí včetně sepse, neprospívání u dětí nebo chronické průjmy bez zjevné příčiny, opakované mykózy na sliznicích nebo kůži, tvorba hnisavých vředů na kůži nebo ve vnitřních orgánech, ale také výskyt osob s diagnózou primární imunodeficience v rodině. U pacientů s těmito klinickými příznaky nebo rodinnou dispozicí bychom měli pomýšlet na možnou poruchu funkce imunitního systému a adekvátně je imunologicky vyšetřit. 

Jak často se PID v populaci vyskytuje?

Primární imunodeficience představují skupinu vzácných heterogenních onemocnění, kterých bylo ke konci roku 2019 popsáno celkem 416. Minimální incidence těchto onemocnění není v celosvětovém měřítku zcela jasná, ale uvádí se kolem 1:3 000−1:4 000 pacientů ročně. V České republice i na evropské úrovni existují registry pacientů s PID, ze kterých jsme schopni čerpat základní údaje ohledně jejich diagnózy a léčby. Dle posledních dat národního registru se v naší republice vyskytuje 1 036 aktuálně sledovaných pacientů s diagnózou PID. Podle posledních publikovaných údajů z evropského registru primárních imunodeficiencí z roku 2014 bylo v Evropě 19 366 těchto pacientů. Nejčastěji jsou primární imunodeficience diagnostikovány v první dekádě života, v následujících obdobích pak zjištění nových případů klesá. Obecně neexistují významné rozdíly ve výskytu PID u mužů a žen, pokud odhlédneme od konkrétních diagnóz s recesivní X-vázanou dědičností (týkající se genů lokalizovaných na chromozomu X), která se projeví pouze u chlapců.

Diagnostika PID se velmi zlepšila

Je diagnostika těchto poruch složitá a jaká je zhruba úspěšnost jejich odhalení?

Podezření na primární imunodeficienci může dle výše uvedených klinických příznaků pojmout už lékař prvního kontaktu, který pak odesílá pacienta k podrobnějšímu imunologickému vyšetření. Základním pilířem diagnostiky poruch imunitního systému je kromě klinické manifestace zejména laboratorní vyšetření. Díky němu jsme schopni zjistit koncentraci nebo počet a v některých případech také funkci jednotlivých humorálních (látkových) nebo buněčných složek imunitního systému, jejichž výchylky nebo poruchy jsou pro jednotlivá onemocnění typické. V dnešní době a s rozvojem možností genetického testování se diagnostika primárních imunodeficiencí velmi zlepšila. U značné části pacientů jsme schopni vyšetřit a odhalit přítomnost genetického defektu, který stojí za jejich onemocněním.

Možností léčby je několik. Lze říci, že je nějaká nejúspěšnější? Chystá se v budoucnu ohledně terapie PID nějaká novinka?

Léčba u pacientů s vrozenými poruchami imunitního systému závisí samozřejmě na konkrétní diagnóze. Pacienti s velmi vážnými typy vrozených poruch funkce imunitního systému musí co nejdříve po narození podstoupit transplantaci hematopoetických krevních buněk (kmenové buňky, které jsou schopny se dělit do mnoha typů buněk). Někteří pacienti netvoří protilátky a ty jsme jim schopni dodávat do žíly nebo do podkoží pomocí přípravků, které jsou vyráběny ze séra zdravých dárců krve. Tyto léky obsahují protilátky proti patogenům, se kterými se dárci setkali nebo proti nim byli naočkováni. U pacientů s poruchou funkce inhibitoru aktivace komplementové kaskády (součást vrozené imunity) jsme schopni podávat přípravky, které různými mechanismy tlumí přehnanou aktivitu komplementového systému. Do portfolia naší léčby patří také antibiotická nebo antivirotická profylaktická léčba. V budoucnosti bude mít jistě místo v léčbě tzv. genová terapie, při které budeme mít možnost u pacienta „opravit“ špatný gen, který stojí za rozvojem jeho onemocnění. První zkušenosti už máme, ale tato léčba rozhodně zatím nepatří mezi běžně používané terapeutické přístupy.

Těžší průběh covid-19 u pacientů s PID?

Patří pacienti s PID v nynější koronavirové pandemii mezi ty více ohrožené skupiny populace?

Určitě ano. Zatím sice nemáme dost vědeckých dat, ale z podstaty fungování imunitního systému se dá usuzovat, že náchylnost k těžšímu průběhu nebo komplikacím tohoto onemocnění se pravděpodobně bude významněji týkat pacientů s porušenou buněčnou imunitou. Právě T lymfocyty a NK buňky imunitního systému se uplatňují v protivirové obraně organismu nejvýznamněji.

Doporučujete v souvislosti s pandemií covid-19 těmto pacientům nějaká preventivní opatření nad rámec těch běžných?

Neexistuje žádná jiná specifická obrana, kterou bychom mohli v rámci prevence využít. Pacienti s PID by však měli na preventivní opatření dbát důrazněji než běžná populace. Infekční onemocnění typu koronaviru se přenáší mezilidským kontaktem. Vím, že toto nelze vždycky úplně bez potíží splnit, ale pacienti s PID by se měli snažit co možná nejvíce mezilidský kontakt omezit (např. zvolit raději nakupování přes internet včetně potravin, necestovat pokud možno městskou hromadnou dopravou, nechodit také do míst s velkou koncentrací lidí, nesahat si na obličej a dodržovat pravidelné mytí a dezinfekci rukou). Koronavirus SARS-CoV-2 tu s námi je a ještě nějakou dobu (možná už napořád) bude. Ale nikdo dnes není schopen odhadnout, jak se bude jeho virulence (schopnost viru nebo bakterie vyvolat onemocnění) vyvíjet. Není vyloučené, že přirozené mutace viru v budoucnosti sníží jeho virulenci natolik, že u svého hostitele vyvolá třeba jen mírné klinické obtíže. To ovšem zatím není všeobecně náš případ. Další vývoj ukáže až čas, přičemž v tuto chvíli je velmi těžké ho předjímat.

(hno)