Typy PID

Wiskottův-Aldrichův Syndrom (WAS)

Wiskottův–Aldrichův syndrom je primární imunodeficience, která postihuje T a B lymfocyty. Kromě toho způsobuje i snížení počtu a velikosti krevních destiček (pomáhají zastavovat krvácení). Lidé s WAS trpí častými bakteriálními, virovými a plísňovými infekcemi, kožním ekzémem a zvýšeným sklonem ke krvácení.

WAS je způsoben mutacemi nebo chybami genu vytvářejícího bílkovinu, která se nachází na chromozomu X a je pojmenovaná podle onemocnění – Wiskott-Aldrich syndrome protein (WASP). Protože nositelem defektu genu je chromozom X (X-vázaná recesivní dědičnost), mohou WAS zdědit pouze chlapci.

U lidí s WAS se projevuje klasický obraz příznaků:

•  Zvýšený sklon ke krvácení, způsobený výrazně sníženým počtem krevních destiček.
•  Opakující se bakteriální, virové a plísňové infekce.
•  Ekzém na kůži.

Příznaky

U jedinců s WAS se mohou objevit různé příznaky. Někteří lidé mají všechny 3 klasické příznaky; jiní trpí nízkým počtem krevních destiček a krvácením. Všechny příznaky jsou spojené s mutací genu WAS.

Krvácení:
Typickým příznakem WAS je snížení velikosti a počtu krevních destiček. Tyto malé krevní destičky jsou typické právě pro WAS a jejich přítomnost je užitečná při určování diagnózy. Krvácení do kůže může způsobovat modročervené skvrnky (zvané petechie), obvykle velikosti špendlíkové hlavičky. Chlapci s WAS mohou mít také krev ve stolici (zvláště v útlém dětství) nebo trpět krvácením dásní a delšími epizodami krvácení z nosu. Mimořádně závažnou komplikací je krvácení do mozku.

Infekce:
Z důvodu nedostatečné funkce B i T lymfocytů dochází při WAS často k infekcím. Tyto infekce obvykle postihují vedlejší dutiny nosní, uši a plíce, včetně zánětu plic. Často se mohou objevit závažnější infekce krevního řečiště, stejně jako zánět mozkových blan (meningitida) nebo těžké virové infekce.

Ekzém:
Lidé s klasickým WAS často trpí ekzémem. U malých dětí se ekzém může podobat seboroické dermatitidě nebo těžkému opruzení z plenek, u starších chlapců může být omezen na kožní záhyby v ohbí lokte, kolem zápěstí a krku a za kolenem.

Autoimunitní projevy:
U malých dětí i dospělých s WAS je obvyklá vysoká míra výskytu příznaků „podobných autoimunitním“ (stavům, které vyplývají z nezdravého imunitního systému napadajícího organismus pacienta). Nejčastější z nich jsou vaskulitida neboli zánět krevních cév; hemolytická anémie, kdy tělo ničí svoje vlastní krevní buňky, a idiopatická trombocytopenická purpura (ITP), kdy imunitní systém útočí na krevní destičky.

Zhoubná onemocnění:
U chlapců a mužů s WAS se může objevit rakovina. Většina těchto zhoubných onemocnění, jako například lymfom nebo leukemie, postihuje B lymfocyty.

Diagnóza & léčba

Protože se odchylky krevních destiček způsobené WAS skoro vždy vyskytují už při narození v pupečníkové krvi, je nejjednodušším způsobem diagnostiky WAS vyšetřit v ní počet a velikost krevních destiček. Krevní destičky jsou při WAS výrazně menší než normální krevní destičky. U dětí starších 2 let lze na podporu diagnózy využít četnost infekcí a deficiencí imunitního systému.

The diagnosis is confirmed by demonstrating an absence of the WAS protein in blood cells, or by the identification of a mutation within theDiagnóza se potvrzuje průkazem nepřítomnosti bílkoviny WAS v krvinkách nebo identifikací mutace genu WAS.

Která léčba je správná pro Vás, může určit pouze Váš lékař.

Ataxie–telangiektázie (A-T)

Ataxie–telangiektázie (A-T) je forma primární imunodeficience postihující celou řadu orgánů. A-T může být dědičná a byl identifikován gen, který je za ni odpovědný. Mezi příznaky patří oslabený imunitní systém s postižením T i B lymfocytů, který vede ke zvýšené vnímavosti vůči infekci.

Je charakterizována neurologickými odchylkami, které vedou k nejisté chůzi (ataxii), rozšířením cév (telangiektázií) v očích a na kůži, imunitními poruchami postihujícími T i B lymfocyty a sklonem k onemocnění rakovinou.

Příznaky

Prvním příznakem bývá zpravidla ataxie, jak je lékařským termínem označováno nejisté držení těla, které se objevuje, když dítě začíná chodit. Jiné příznaky související s odchylkami mozku jsou potíže s pohyby očí, jako například rychlé cukání oka, potíže s ovládáním pohybů očí; dále pak potíže s používáním svalů potřebných k mluvení a polykání.

Rozšířené cévy způsobují krvavý vzhled očního bělma a méně často je můžeme pozorovat na uších, krku a končetinách.

U osob s A-T často pozorujeme zvýšené riziko infekcí vyvolávaných bakteriemi a viry a postihujících nejčastěji plíce a vedlejší dutiny nosní. Toto zvýšené riziko infekce souvisí zčásti s polykacími potížemi (dysfagií), které mohou vést k vdechnutí potravy a tekutin a jejich proniknutí do plic namísto do žaludku.

Diagnóza & léčba

Diagnóza A-T se obvykle určuje na základě obvyklých klinických znaků (ataxie, telangiektázie, abnormální pohyby očí a řeč). Stanovení diagnózy mohou napomoci laboratorní vyšetření, zvláště v dětství, kdy se telangiektázie ještě neobjevila.

Laboratorní testy zahrnují:

• měření alfa-fetoproteinu, protože jeho zvýšené hladiny nacházíme u velké většiny pacientů s A-T ve věku od 18 do 24 měsíců,
• diagnózu může také potvrdit nepřítomnost proteinu vytvářeného genem A-T,
• měření poškození buněk po vystavení rentgenovému záření,
• vyšetření genu A-T, kdy pátráme po genetických chybách (mutacích).

Nijmegen breakage syndrom

Jedná se o vzácné onemocnění, které je spojeno s nestabilitou chromozomů, kdy vázne oprava přirozeně se vyskytujících se chyb DNA. Charakteristickými projevy jsou typický vzhled (malá hlava s velkýma ušima, šikmé čelo, malá čelist, a celkově malý vzrůst), snížená inteligence, opakované infekce dýchacích cest a zvýšené riziko nádorů. Jedinci jsou zvýšeně vnímaví k záření (vhodné minimalizovat RTG vyšetření).

DiGeorgeův syndrom

DiGeorgeův syndrom je forma primární imunodeficience způsobená abnormálním utvářením určitých tkání během vývoje plodu. Tato porucha může postihnout brzlík a poškodit tvorbu T lymfocytů.

Většina lidí s DiGeorgeovým syndromem má genetickou poruchu chromozomu 22. To vede k nenormálnímu vývoji buněk a tkání, který má za následek poruchy postižených orgánů. Postižené orgány a závažnost jejich postižení se u jednotlivých pacientů mohou lišit.

Příznaky

Jedinci s DiGeorgeovým syndromem mohou mít některé nebo všechny následující příznaky:

Vzhled obličeje:
Děti mohou mít nevyvinutou bradu, oči s pokleslými víčky, uši otočené dozadu a poškozené horní části ušních boltců.

Abnormality příštítných tělísek:
Nedostatečně vyvinutá příštítná tělíska mohou způsobit takzvaný hypoparathyreoidismus, který vede k potížím s udržováním normálních hladin vápníku a jeho snížené hladině v krvi, takzvané hypokalcemii. Ta může způsobovat záchvaty nebo křeče. Závažnost poruchy příštítných tělísek se často v průběhu času snižuje.

Srdeční vady:
Většina srdečních vad postihuje aortu (srdečnici, cévu, která odvádí okysličenou krev ze srdce do celého těla) nebo část srdce, ze které aorta vychází. Někteří pacienti mohou mít závažné srdeční anomálie, jiní nemusí mít žádné.

Abnormality brzlíku:
Nedostatečně nebo neúplně vyvinutý brzlík může vést k menší než normální velikosti brzlíku a snížené produkci imunitních buněk zvaných T lymfocyty neboli T buňky. T lymfocyty nejenže ničí infikované buňky, ale také pomáhají B lymfocytům (B buňkám) vyvíjet se v plazmatické buňky a vytvářet imunoglobuliny neboli protilátky. To vede ke zvýšenému riziku virových, plísňových a bakteriálních infekcí.

Autoimunita:
U pacientů s DiGeorgeovým syndromem vznikají autoimunitní onemocnění častěji než v celkové populaci. Autoimunitní onemocnění se objeví, když imunitní systém nepřiměřeně napadne vlastní organismus.

Jiné klinické příznaky:
Jedinci s DiGeorgeovým syndromem mohou mít také jiné vývojové abnormality včetně rozštěpu patra, špatné funkce patra, opožděného vývoje řeči a potíží s přijímáním potravy a polykáním. Někteří lidé také trpí poruchami učení, problémy s chováním, psychiatrickými poruchami a hyperaktivitou.

Diagnóza & léčba

DiGeorgeův syndrom býval tradičně diagnostikován, pokud se u jedince objeví výše popsané příznaky. Lidé s DiGeorgeovým syndromem se však liší nejen orgány a tkáněmi, které jsou postiženy, ale také závažností postižení daného orgánu či tkáně. Pokud se tedy diagnóza opírala pouze o samotné příznaky, docházelo k přehlédnutí mnoha lehčích případů onemocnění.

V posledních letech je diagnóza založena na genetickém testu, kterým se zjišťuje vymazaný úsek chromozomu 22, jejž nacházíme u 90 % jedinců s DiGeorgeovým syndromem. Malá část pacientů bez genetické poruchy je diagnostikována na základě klinických znaků.

Která léčba je správná pro Vás, může určit pouze Váš lékař.

Atymie (nepřítomnost brzlíku)

Velmi vzácně se díky genetické poruše nevyvine brzlík. T lymfocyty, které chrání tělo před infekcemi, tak nemají místo, kde by byly správně vychovávány, To se následně projeví nejen závažnými infekcemi, ale také autoimunitními komplikacemi. Chybění brzlíku bývá součástí různých rozsáhlejších poruch, a tak je prakticky pravidlem postižení dalších orgánů (např. srdce, příštítná tělíska). K časnému odhalení velmi dobře napomáhá novorozenecký screening v porodnici. První léčba spočívá v izolaci nemocného, dlouhodobé prevenci antibiotiky, podávání speciálních léků při vzniku autoimunitního onemocnění. Díky mezinárodní spolupráci je v současné době je u nejtěžších případů možné provedení transplantace tkáně brzlíku.

Hyper IgE syndrom

Jedná se o vzácné onemocnění, které je charakterizováno velkým množstvím různě závažných projevů. Své pojmenování získalo podle doprovázejícího laboratorního nálezu: vysoké hladiny IgE v krvi. Byť je protilátka IgE spojována zejména s alergiemi, pro toto onemocnění nejsou klasické alergické komplikace v popředí. Jedná se o dva typy onemocnění, jedno děděné autozomálně dominantně (stačí pouze jedna chybná alela zděděná od jednoho z rodičů, či vzniklá zcela nově), nebo recesivní (nutno po otci i matce zdědit nefunkční část informace současně).

Mezi oběma formami jsou určité rozdíly. Hlavními charakteristikami jsou: novorozenecká vyrážka, ekzém, kožní abscesy (dutiny naplněné hnisem, hlízy), opakující se infekce dýchacích cest (zápaly plic vedoucí k závažnému poškození plic) často způsobené stafylokoky nebo plísněmi, kožní infekce, charakteristické změny v obličeji, zvýšená lomivost kostí a jejich řídnutí, porucha vypadávání mléčných zubů, nádor z lymfatických uzlin (lymfom).

Nemocní s recesivní formou sice nemají postižené kosti a pojivovou tkáň, jsou však ohroženi závažnými infekcemi herpetickými, mnočetnými mollusky (infekčními bradavicemi), potravinovými alergiemi, autoimunitními a neurologickými obtížemi.

Léčba se odvíjí od obtíží nemocného, nejčastěji se jedná o podpůrné podávání antibiotik a protiplísňových léků, při současné poruše tvorby protilátek jejich dodávání (substituce). U recesivních forem se individuálně zvažuje transplantace kmenových buněk.

Nethertonův syndrom

Nethertonův syndrom je vzácné onemocnění, které postihuje především kůži. Porušené jsou geny, které jsou odpovědné za správné olupování pokožky. Kromě zarudlé, olupující se pokožky (připomíná rybí šupiny či popáleniny) jsou typické změny vlasů (křehké, lámavé, podle vzhledu se nazývají „bambusové“). Současně je onemocnění spojeno s výskytem vícečetných závažných alergických komplikací (astma, potravinová alergie, alergická rýma). V některých případech bývá oslabena i imunita. Pro malé pacienty bývá složitý zejména první rok života, kdy hrozí díky nemocné pokožce velké ztráty tekutin, podchlazení a infekce. V léčbě se používá biologická léčba zasahující do průběhu alergického zánětu a v některých případech podpůrně imunoglobuliny.

Přechodná hypogamaglobulinémie v dětství

Jedná se o přechodný stav snížené tvorby protilátek, který se spontánně upravuje obvykle mezi 3.-5. rokem. V podstatě nejde o jednoznačnou geneticky podmíněnou chybu, spíše o opožděný vývoj. Příčina není známá. Klinické příznaky bývají obvykle mírné. Nejčastěji se projevují jako opakované ne příliš závažné infekce dýchacích cest. U nemalého počtu řady dětí se jedná o náhodný nález, který nemusí být provázen zvýšenou nemocností. Diagnóza je uzavřena až zpětně, ve chvíli, kdy se protilátky začnou znovu objevovat. Léčba obvykle nebývá třeba, obvykle zahrnuje pouze léčbu případných infekcí. Podpora protilátkami se využívá výjimečně. Důležité je, že u těchto dětí není důvod odkládat základní očkovací kalendář. Očkování je naopak prospěšné. Vhodná je předchozí domluva v očkovací centru. Bez omezení se obvykle podávají vakcíny neživé. Živé vakcíny jsou pečlivě zvažovány na základě imunologických nálezů.

Selektivní deficience IgA

Jedincům se selektivní deficiencí IgA chybí IgA, ale obvykle mívají normální množství ostatních imunoglobulinů. Většina postižených není v důsledku deficience nemocná; u jiných se může objevit řada závažných potíží. U mnoha z nich však nemusí být vůbec určena diagnóza, protože nikdy nejsou nemocní natolik, aby vyhledali lékaře.

IgA chrání povrchy těla, které přicházejí do styku s okolním prostředím. Jde o místa krytá sliznicemi – ústa, uši, vedlejší dutiny nosní, krk, dýchací cesty uvnitř plic, trávicí ústrojí, oči a genitálie.

Protilátky typu IgA jsou na tyto sliznice dopravovány prostřednictvím sekretů a podílejí se na jejich ochraně před infekcí – IgA se proto říká sekreční protilátka. I přesto, že plocha slizničních povrchů člověka je velká jako 1,5 tenisového hřiště, neměly bychom význam IgA v ochraně těchto povrchů přeceňovat. Při jeho nedostatku na sliznice mohou být vyslány sekreční formy např. IgM v horních cestách dýchacích a IgG v dolních cestách dýchacích a mírnit tak důsledky deficitu.

Dále je vhodné uvědomit si, že lidé se selektivní deficiencí IgA sice nevytvářejí IgA, vytvářejí však všechny ostatní imunoglobuliny. Ostatní aspekty jejich imunitního systému navíc fungují správně. Příčiny selektivní deficience IgA zůstávají neznámé. Je pravděpodobné, že příčin je celá řada a liší se od člověka k člověku.

Příznaky

Selektivní deficience IgA je jedním z nejčastějších typů primární imunodeficience a odhaduje se, že postihuje 1 z každých 500 bělochů. Mnoho lidí se selektivní imunodeficiencí IgA se jeví zdravých nebo mají relativně mírná onemocnění, což znamená, že nemusí být nikdy diagnostikováni. Zároveň existují lidé se selektivní deficiencí IgA, kteří jsou často nemocní.

Lidé se selektivní deficiencí IgA jsou ohroženi infekcemi. Asi polovina pacientů se selektivní deficiencí IgA, které lékaři odhalí, má opakované infekce uší, vedlejších dutin nosních a vzácně průdušek (dýchacích cest v plicích) a výjimečně záněty plic. Někteří jiní pacienti se selektivní deficiencí IgA mají infekce trávicího ústrojí a přetrvávající průjem. Tyto běžné infekce postihují oblasti pokryté sliznicemi, které by jinak chránil IgA, a mohou přejít v chronická onemocnění. Někdy infekce po léčbě úplně nezmizí a pacienti mohou být nuceni užívat antibiotika déle, než je obvyklé.

Druhým největším problémem při selektivní deficienci IgA je výskyt autoimunitních onemocnění. Nacházíme je asi u 25 až 33 % pacientů se selektivní deficiencí IgA, kteří vyhledají lékaře. Při autoimunitních onemocněních lidé vytvářejí protilátky, které napadají jejich vlastní tkáně a vyvolávají tak záněty a poškození.

U osob se selektivní deficiencí IgA se mohou častěji než v celkové populaci vyskytovat alergie, a to u 10–15 % těchto jedinců. Typy alergií jsou různé. Jedním z nejčastějších alergických onemocnění při selektivní deficienci IgA je astma. S deficiencí IgA může být spojena také alergie na potraviny.

Lidé se selektivní deficiencí IgA bývají často považováni za osoby se zvýšeným rizikem život ohrožujících nebo anafylaktických reakcí při podávání krevních derivátů včetně nitrožilní imunoglobulinové léčby obsahující IgA.

Diagnóza & léčba

Přetrvávající nebo časté infekce, alergie, autoimunitní onemocnění a chronický průjem nebo kombinace těchto potíží mohou vést k podezření na selektivní deficienci IgA. Diagnóza je potvrzena, pokud laboratorní vyšetření ukážou, že pacientovo krevní sérum neobsahuje IgA a přitom má normální hladiny ostatních hlavních typů imunoglobulinů (IgG a IgM).

Která léčba je správná pro Vás, může určit pouze Váš lékař.

Deficience podtříd IgG

Existuje 5 tříd imunoglobulinů (Ig): IgG, IgA, IgM, IgD a IgE. Imunoglobuliny jsou protilátky, které bojují proti infekci. Většina protilátek v krvi a jiných tekutinách obklopujících tkáně a buňky organismu patří k třídě IgG. IgG se dělí na čtyři podtřídy: IgG1, IgG2, IgG3 a IgG4. O deficienci podtříd IgG hovoříme u osob, které nemají žádné nebo mají velmi nízké hladiny jedné nebo dvou podtříd IgG, ale mají normální hladiny jiných imunoglobulinů.

Všechny podtřídy IgG obsahují protilátky, ale protilátky každé podtřídy reagují jinak a mají mírně odlišnou úlohu v ochraně organismu proti infekci. To znamená, že nepřítomnost určité podtřídy IgG způsobuje náchylnost člověka k tomu, že chytí určité druhy infekcí, ale ne jiné. Podtřídy IgG1 a IgG3 jsou například vysoké v protilátkách proti toxinům, které produkují některé bakterie, jako třeba původci záškrtu nebo tetanu, stejně jako v protilátkách proti virům. Protilátky typu IgG2 jsou naopak převážně proti bakteriím Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae.

Z IgG cirkulujícího v krevním oběhu je 60–70 % IgG1, 20–30 % IgG2, 5–8 % a 1–3 % IgG4. Množství různých podtříd v krevním oběhu se mění s věkem. Tento faktor je nutné brát v úvahu zvlášť u dětí při určování, zda je hladina určité třídy abnormální, ať už se jedná o nízkou hladinu podtřídy IgG, nebo o neschopnost vytvářet určitou protilátku.

Příznaky

Nejčastější infekce u osob s deficiencí podtříd IgG, které mohou postihovat jak muže, tak ženy, jsou opakující se ušní infekce, záněty vedlejších dutin nosních, záněty průdušek a plic. Některé děti mají zvýšenou četnost infekcí již v útlém věku, u ostatních se infekce začnou objevovat až později. Dítěte s deficiencí podtřídy IgG si lékař často povšimne pro časté ušní infekce. S postupujícím věkem dítěte se může objevit chronický zánět vedlejších dutin nosních, zánět průdušek či plic nebo obojí.

Deficience podtřídy IgG2 je nejčastější deficience podtřídy u dětí, kdežto deficience podtřídy IgG3 je nejčastější u dospělých. Deficience IgG4 se často objevuje v kombinaci s deficiencí IgG2.

Diagnóza & léčba

Za selektivní deficienci podtříd IgG považujeme stav, kdy má pacient hladinu jedné nebo více podtříd IgG nižší, než je normální rozmezí odpovídající jeho věku, a normální nebo téměř normální hladiny ostatních imunoglobulinů (celkového IgG, IgA a IgM).

Protože člověk může mít nulové nebo velmi nízké hladiny jedné nebo více podtříd IgG při zachování normální hladiny celkového IgG, vyžaduje určení diagnózy měření podtříd IgG a sérových hladin IgG, IgA a IgM.

Je důležité mít na paměti, že definice „normálních“ koncentrací podtříd IgG se liší v průběhu času a mezi jednotlivými laboratořemi. Normální hodnoty se obvykle pohybují v malém rozsahu pod a nad průměrem obvyklým pro věk člověka.

Další podskupina pacientů má normální hladiny imunoglobulinu a normální podtřídy IgG, ale přesto na infekce způsobované bakteriemi Streptococcus pneumoniae nebo na vakcíny proti této bakterii nereaguje vytvářením ochranných hladin protilátek. Má se za to, že tito lidé mají nedostatek specifických protilátek a obvykle bývají řazeni do skupiny pacientů s deficiencí podtříd IgG.

Která léčba je správná pro Vás a Váš konkrétní zdravotní stav, může určit pouze Váš lékař. V některých případech nebývá léčba nutná, protože si organismus pomůže jinými cestami.

Selektivní deficit IgM

Snížená hodnota protilátky IgM v krvi bývá obvykle nalezena zcela náhodně i u jinak zdravých jedinců. Úplné chybění bývá poměrně vzácné. Příčina je nejasná, i když bývá spojena s řadou drobnějších imunologických změn, pro které však doposud nemáme uspokojivé vysvětlení. U dětí bývá současně popisován častější výskyt infekcí dýchacích cest, alergická a autoimunitní onemocnění. Příčinná léčba není dostupná. Volí se dlouhodobé, preventivní podání antibiotik, anebo při závažných infekčních projevech podávání imunoglobulinů.

X-vázaná agamaglobulinémie (XLA)

XLA je dědičná forma primární imunodeficience, při níž mají lidé mutaci genu potřebného pro normální vývoj B lymfocytů. Genetický materiál odpovědný za tuto mutaci se nachází v chromozomu X, odtud název poruchy.

Kvůli nepřítomnosti B lymfocytů v krvi nejsou v organismu přítomny protilátky.

Za normálních okolností kmenové buňky kostní dřeně produkují nezralé lymfocyty (bílé krvinky), zvané pro-B lymfocyty, z nichž se vyvíjejí pre-B lymfocyty. Z těchto pre-B lymfocytů vznikají B lymfocyty neboli B buňky. B lymfocytární buňky dozrávají v plazmatické buňky, které při kontaktu s různými látkami způsobujícími nemoci produkují specifické imunoglobuliny.

XLA, jeden z prvních identifikovaných typů PID, bývá někdy podle svého objevitele nazýván Brutonova agamaglobulinémie nebo podle pacientovy neschopnosti vytvářet protilátky kongenitální (vrozená) agamaglobulinémie.

XLA se v rodině dědí jako recesivní znak vázaný na chromozom X. Poněvadž je XLA porucha vázaná na chromozom X, postihuje pouze chlapce; několik let se nicméně ví o dívkách, které měly imunodeficienci velmi podobnou jako XLA. Protože byl identifikován gen způsobující XLA, můžeme vyšetřit ženy příbuzné s pacienty s XLA, abychom zjistili, zda jsou nositelkami tohoto genu. V některých případech je také možné zjistit, zda se plod ženy, která je nositelkou genu XLA, narodí s touto poruchou.

Příznaky

U osob s XLA vznikají časté bakteriální infekce postihující vedlejší nosní dutiny, uši, dýchací cesty vedoucí do plic, klouby nebo samotné vnitřní orgány. Kromě toho se u nich mohou objevit infekce krevního řečiště nebo vnitřních orgánů. Problémem mohou být také infekce trávicího ústrojí, zejména způsobované parazitem rodu Giardia. Osoby s XLA někdy mívají problémy s kožními infekcemi.

ikální vyšetření odhalí u většiny pacientů s XLA velmi malé mandle a lymfatické (mízní) uzliny (žlázy na krku). Důvodem je, že většinu objemu mandlí a mízních uzlin tvoří B lymfocyty. U lidí s XLA vede nepřítomnost B lymfocytů k malé velikosti těchto tkání.

Diagnóza & léčba

Screeningové vyšetření na XLA začíná krevním testem, který pátrá po přítomnosti imunoglobulinů, protože u většiny pacientů s XLA všechny imunoglobuliny (IgG, IgM a IgA) chybí nebo jsou přítomny v malých množstvích.

Má-li lékař podezření na XLA, vyšetří dalším krevním testem procento B lymfocytů – imunitních buněk, které se při XLA netvoří. Nízký počet B lymfocytů v krvi je nejspolehlivějším ukazatelem XLA.

Diagnózu je možné potvrdit testem, jímž se prokáže nepřítomnost bílkoviny zvané Brutonova tyrozinkináza (BTK), která je s XLA spojena, nebo detekcí abnormality genu BTK.

Která léčba je správná pro Vás a Váš konkrétní zdravotní stav, může určit pouze Váš lékař. Obvykle se podávají dárcovské protilátky.

Běžná variabilní imunodeficience (CVID)

Označení „běžná variabilní imunodeficience“ prozrazuje informace o situaci:

•  CVID je relativně běžný typ PID, který nacházíme u 1 z 25 000 osob.
•  Mnoho aspektů CVID je proměnlivých a u jednotlivých osob se liší, včetně stupně a typu deficitu protilátek, závažnosti známek a příznaků a období života, kdy příznaky vznikají (dětství, dospívání nebo dospělost).
•  Protože CVID může být někdy diagnostikována později než jiné typy primární imunodeficience, používaly se pro ni některé jiné názvy, jako získaná agamaglobulinémie, agamaglobulinémie dospělých nebo pozdní agamaglobulinémie.
•  Ačkoli neznáme přesnou příčinu této poruchy, nedávné studie ukázaly, že u některých lidí je spojena s malou skupinou genů.

Příznaky

Nejčastější příznaky jsou opakující se infekce postihující středouší, vedlejší dutiny nosní, nos, průdušky (dýchací trubice) a plíce. Závažné opakované infekce plic mohou vést k trvalému roztažení a zjizvení průdušek – chronickému stavu zvanému bronchiektázie.

U osob s CVID může také dojít ke zvětšení krčních, hrudních a břišních mízních uzlin. Slezina, orgán spojený s imunitním systémem, se také může zvětšit. Lymfocyty se mohou shlukovat v plicích, střevech či jiných orgánech a poškozovat jejich funkce. Shromažďují se buď difúzně, či ve formě uzlíků (granulomů).

U osob s CVID mohou vznikat také bolestivé otoky kloubů, stav zvaný polyartritida. Nejčastěji bývají postiženy větší klouby, například kolena, kotníky, lokty a zápěstí. Řada dalších příznaků může napodobovat autoimunitní onemocnění.

Mohou se u nich objevit trávicí potíže, jako bolest břicha, nadýmání, nevolnost, zvracení, průjem a úbytek hmotnosti. Postižení tenkého střeva může vést k poruchám vstřebávání. Jedná se postižení velmi blízké celiakii, ale bezlepková dieta obtíže obvykle nezlepšuje.

A konečně, lidé s CVID mohou být více ohroženi rakovinou, zvláště lymfatického systému a trávicího ústrojí.

Diagnóza & léčba

Lékaři mají podezření na CVID, jestliže dítě nebo dospělý pacient v minulosti trpěli opakujícími se bakteriálními infekcemi uší, dutin, průdušek a plic. Diagnóza je potvrzena, pokud krevní test ukáže nízké sérové hladiny imunoglobulinů IgG, IgA a někdy IgM. Speciálními laboratorními vyšetřeními je možné určit, zda B lymfocyty a T lymfocyty pracují správně. Další část diagnostiky CVID se provádí měřením sérových hladin protilátek proti očkovacím látkám proti tetanu, záškrtu a očkovacím látkám (tetanu, záškrtu a očkovacím látkám obsahujícím polysacharidové antigeny – pneumokok, břišní tyfus). Jejich aktuální tvorbu ověřujeme přeočkováním. Vždy se vylučuje jakákoli jiná příčina obtíží.

Která léčba je správná pro vás a váš konkrétní zdravotní stav, může určit pouze váš lékař. Obvykle se tělu dodávají protilátky získané z plazmy dárců krve. Často se musí sáhnout k antibiotikům, někdy i dlouhodobě preventivně. V případě autoimunitních obtíží bývají paradoxně podávány léky, které omezují činnost některých buněk imunitního systému, aby nepoškozovaly vlastní tkáně a orgány.

STAT3-GOF

Molekuly STAT (signal transducer and aktivátor of transcription) mají za úkol přenášet signály z povrchu do jádra buňky. Rozeznáváme jich hned několik. V případě, že dojde ke genetické chybě a tato molekula pracuje příliš intenzivně, tedy i slabý signál významně zesílí, dochází k nepřiměřeně intenzivní odpovědi. V případě nadměrně fungující molekuly STAT3 nemocní trpí autoimunitními obtížemi, zvětšením uzlin, jater, sleziny a/nebo zvýšeným počtem infekcí. Častěji jsou menšího vzrůstu, mohou trpět výpadem vlasů, postižením plic, střev, rozpadem krevních elementů, cukrovkou prvního typu apod. Zajímavé je, že intenzita příznaků se v průběhu života mění a různí nemocní jsou postiženi různě závažně. Dokonce i členové jedné rodiny mohou mít zcela odlišné obtíže. Léčí se pouze nemocní se závažnějšími obtížemi, obvykle biologickou terapií. V případě poruchy tvorby protilátek, dostávají nemocní substituční léčbu imunoglobuliny.

ALPS

Autoimunitní lymfoproliferační syndron (ALPS) jedná se o geneticky podmíněné onemocnění související s poruchou regulace imunitního systému. Pro onemocnění je typické zmnožení bílých krvinek, které žijí významně déle, než je obvyklé. Následně se hromadí v uzlinách, slezině a játrech. Nemocní častěji trpí autoimunitními onemocněními a nádory lymfatických uzlin (lymfomy). Závažnost onemocnění je velmi individuální, a to i v rámci jedné rodiny.  V historii jedné rodiny tak můžeme najít jedince, kteří nemají obtíže žádné, stejně jako ty, kteří trpí závažnými komplikacemi vyžadujícími další léčbu. Není vyloučeno ani postupné zmírňování obtíží v dospělém věku. Zvýšená vnímavost k infekcím nebývá vyjádřena.

Chronická granulomatózní choroba (CGD)

Vrozené onemocnění zvané chronická granulomatózní choroba vzniká v důsledku poruchy fagocytárních funkcí. V krvi a ve tkáních jsou přítomny buňky tzv. nespecifické imunity, které s hrozícím nebezpečím bojují tak, že ho pohltí a dále rozloží pomocí děje zvaného „oxidativní vzplanutí“ pomocí volných kyslíkových radikálů.  V případě, že oxidativní vzplanutí nefunguje správně, tak jsou takto postižení nemocní ohroženi infekcemi, velmi často závažnými, především bakteriálními a plísňovými. Infekce postihují kůži, plíce, lymfatické uzliny a kosti. Ve vnitřních orgánech, často v játrech vznikají dutiny vyplněné hnisem (tzv. abscesy) či uzlíky zvané granulomy. Není výjimečné ani postižení střev, které může napodobovat jiná autoimunitní onemocnění. V léčbě jsou dlouhodobě podávána antibiotika a protiplísňové léky, event. je zvolena možnost transplantace kmenových buněk krvetvorby. V rámci výzkumů se pracuje na možnosti genové terapie.

Poruchy nespecifické imunity jsou vzácná a svým způsobem jedinečná onemocnění. Postižený jedinec bývá vnímavý pouze k jednomu či velmi úzkému spektru patogenů (viry, bakterie plísně). S ostatními patogeny si jeho imunitní systém dokáže dobře poradit. Ve výčtu nacházíme: mykobakterie (Mycobacteriun tuberculosis, atypická mykobakteria, vakcinační BCG kmen), salmonely, kandidy, lidský papilomavirus (HPV), herpetické infekce (HSV 1, HSV 2, VZV), stafylokoky, virus sezonní chřipky, SARS-CoV2. Infekce vznikají častěji v dětském věku, jsou velmi závažné, až smrtelné a udeří zcela nečekaně. V případě plísně Candida postihují rozsáhlé plochy kůže a sliznic a špatně odpovídají na léčbu protiplísňovými léky.

Autoinflamatorní onemocní

Vrozená onemocnění, která spočívají v chybné regulaci zánětu. Projevy vznikají, aniž by byla přítomna jakákoli infekce. Obtíže se v určitých intervalech vracejí, proto někdy hovoříme o tzv. „periodických horečkách“. V mezidobí jsou postižení jedinci prakticky bez obtíží. Pro záchvaty jsou charakteristické vysoké teploty, vyrážky, otoky kloubů, bolesti břicha, průjmy, únava, úbytek váhy. Mezi nejčastější v Evropě patří familiární středozemní horečka, hyper IgD syndrom, kryopyrinová periodická onemocnění, Blauův syndrom, PAPA syndrom, chronická rekurující multifokální osteomyelitida (CRMO).

Jelikož se nejedná o infekce, antibiotika nepomáhají. Léčba bývá vysoce individualizovaná. Jedná se o protizánětlivé léky např. nesteroidní antirevmatika, kortikoidy, kolchicin, cílená (biologická) léčba blokující klíčové molekuly podporující vznik zánětu (IL-1, IL-6, TNF, a další)

Poruchy komplementu (mimo hereditární angioedém)

Poruchy komplementu jsou specificky nazývány podle toho, která složka komplementového systému není funkční. V české populaci je nejčastější deficit složky C2. Obecně se jedná o onemocnění spojená s infekcemi a autoimunitními obtížemi. Typické jsou bakteriální infekce způsobené opouzdřenými bakteriemi, typicky pneumokoky a meningokoky působícími sepse, záněty mozkových blan či záněty kloubů. U nemocných s opakujícími se meningokokovými záněty mozkových blan, pokud nejsou ve spojitosti s úrazem hlavy, je velmi vhodné myslet i na tuto imunitní příčinu. Z autoimunit bývá nejtěsnější vazba se SLE (systémový lupus). Není však ani vyloučen současný výskyt: revmatoidní artritidy, zánětů ledvinných klubíček (glomeruloneftitidy), nebo cévních stěn (vaskulitidy). Vzácně v rodinách identifikujeme onemocnění žluté skvrny oka (makulární degenerace) nebo onemocnění zvané atypický hemolyticko-uremický syndrom (tvorba krevních sraženin v drobných cévách, často spojená se selháním ledvin). V léčbě infekcí se opíráme o preventivní očkování a dlouhodobou prevenci antibiotiky. Léčba autoimunit se neliší od běžných postupů.

Speciální komentář si zaslouží tzv. deficit MBL (či lektinové cesty komplementu). Jedná se velmi často o zcela náhodný nález u jinak zdravých jedinců. V populaci se vyskytuje frekventně. Není považován za poruchu imunity v pravém smyslu slova. Svému nositeli totiž může přinášet i některé výhody. Za určitých okolností může přispívat k vyšší nemocnosti, zejm. u malých dětí či onkologicky léčených nemocných. Specificky nelze nijak léčit.

Fenokopie vrozených poruch imunity 

Představují velmi specifickou skupinu onemocnění. Jedná se o choroby, které svým klinickým obrazem pouze připomínají, byť velmi věrně, vrozené poruchy imunity. Vznikají v důsledku genetických změn, ke kterým dochází až po oplození (před narozením v děloze anebo kdykoli v průběhu života). Tyto změny postihují tzv. somatické buňky (všechny buňky těla kromě vajíček a spermií). Dochází ke změně struktury chromozomů či tzv. epigenetickým změnám. Druhou možností je tvorba autoprotilátek, které se váží na látky, kterými komunikuje imunitní systém, a tím je zabráněno v jejich správné funkci. V současné době bylo popsáno několik onemocnění a jejich počet se bude díky zlepšené diagnostice rozrůstat. Jezná se o varianty ALPS (autoimunitního lymfoproliferativního syndromu), varianty periodických horeček (cryopyrinopatie, hypereosinofilní syndrom) způsobené somatickými mutacemi. S autoprotilátkami jsou spojené: získaná chronická mukokutánní kandidóza (anti IL17/22), získaná vnímavost k mykobakteriálním infekcím (anti-IFNу, anti IL12p40), plicní alveolární proteinóza (anti-GM-CSF), získaný angioedém (anti-C1inhibitor), tymom (nádor brzlíku) spojený s nízkou hladinou protilátek (Goodův syndrom), závažné stafylokokové infekce spojené s nízkou hodnotou CRP (anti IL-6).

Goodův syndrom

Patří k nejčastějším typům fenokopií vrozených poruch imunity, se kterou se můžeme setkávat v České republice. Pro tento syndrom je charakteristická triáda obtíží: nezhoubný nádor brzlíku (thymom), snížené hodnoty protilátek spojené s dalšími poruchou imunity. Nemocní trpí častými infekcemi, zejm. způsobenými opouzdřenými mikroby (pneumokoky, hemofily), ale také v rámci poruchy imunity buněčné atypickými mikroorganismy a viry. Někdy se vyskytují i autoimunitní obtíže. Po odstranění nádoru v brzlíku bohužel většina ostatních obtíží i nadále přetrvává. V léčbě se používá prevence antibiotiky a/nebo substituční léčba protilátkami.