Nebezpečí cytomegalovirové infekce u osob s poruchami imunity

Infekce cytomegaloviry (CMV) může být podobně jako imunodeficity primární, tedy vrozená, nebo se projevit až v důsledku reaktivace latentně přítomného viru nebo po infekci způsobené jiným kmenem tohoto viru. Buněčně podmíněná imunita je hlavní součástí obrany organismu proti onemocnění způsobenému CMV.

Tento virus navíc negativně ovlivňuje buněčnou imunitu a tím u jedince zvyšuje riziko infekcí způsobených bakteriemi, plísněmi a viry, obdobně jako zvyšuje riziko odhojení či selhání transplantovaného štěpu. Infekce CMV je proto častou příčinou nemocnosti a úmrtnosti dětí i dospělých se sníženou obranyschopností v důsledku primárních imunodeficitů, vysokodávkované chemoterapie při léčbě maligních onemocnění krvetvorby, biologické léčby autoimunitních onemocnění, po transplantaci kmenových buněk krvetvorby či po orgánových transplantacích.

Jeden z osmi herpetických virů

Lidský cytomegalovirus je jedním z osmi herpetických virů, které infikují člověka a představují významný celosvětový problém veřejného zdravotnictví, včetně zdravotnictví českého. Virus způsobuje závažné problémy ve skupině tzv. imunokompromitovaných pacientů, pacientů se sníženou funkcí imunity.

Zdrojem nákazy je vždy nemocný člověk nebo nosič. CMV je možno izolovat ze slin, krve, moči a postižených orgánů. Přenos se děje kapénkovou cestou, přímým kontaktem s nosičem, pohlavním stykem nebo přechází z matky na plod při porodu či mateřským mlékem. Dále se lze infikovat krevní transfuzí či transplantací orgánů. Po nákaze je virus dlouhodobě vylučován močí a slinami.

Až poloviční promořenost Čechů

Světová promořenost v populaci kolísá v závislosti na socioekonomických podmínkách jednotlivých zemí. V rozvojových zemích je veškeré obyvatelstvo starší pěti let již infikováno, ve vyspělých zemích ještě 10–50 % dospělých osob tuto nemoc neprodělalo. V České republice se přítomnost protilátek proti viru v krevním séru (seroprevalence) dětí a mladých dospělých pohybuje na úrovni 50 %.

Studie provedená v Královéhradeckém kraji v roce 2011 ukázala promořenost CMV u devítiletých chlapců na úrovni 27 %, mezi dívkami na úrovni 40 %. Ve skupině dospělých ve věku 35 let byla promořenost u mužů 35 % a u žen 53 %. U 65letých a starších mužů dosáhla dokonce 85 % a u žen 73 %. Do studie bylo zahrnuto celkem 2 762 mužů a 3 220 žen. Není jistě bez zajímavosti, že infekci CMV je přičítáno vyšší riziko vývoje Alzheimerova onemocnění, stejně jako rychlejší destrukce kognitivních funkcí pacientů v seniorském věku.

Obtížná diagnostika kvůli různým projevům

Diagnostika infekcí CMV je poměrně obtížná. Opírá se o průkaz protilátek či izolaci viru ve vyšetřovaném materiálu (krvi, slinách, moči, mozkomíšním moku). Virus může způsobit široké spektrum zdravotních obtíží, často dochází k postižení plic, jater, sleziny, trávicího ústrojí nebo centrálního nervového systému. Většina primárních infekcí probíhá bezpříznakově či vede ke vzniku příznaků podobných mírné chřipce. Příznaky se objevují 9–60 dní po primární infekci, může také dojít ke zvětšení uzlin a sleziny.

Vzácné případy infekcí CMV u jedinců bez poruchy imunity se projevují jako Guillainův–Barrého syndrom, zánětlivé postižení mozkových obalů, zánět osrdečníku, zánět srdečního svalu, snížený počet krevních destiček v krvi a hemolytická anémie. V řídkých případech může u těchto jedinců dojít i ke vzniku vředů v trávicím traktu. U kriticky nemocných pacientů může dojít dokonce k reaktivaci CMV, která může přispět ke zvýšené délce hospitalizace a intenzivní péče, k prodloužení nutnosti mechanické ventilace jako náhrady přirozeného dýchání a ke zvýšení jejich nemocnosti a úmrtnosti.

U pacientů se sníženou funkcí imunity může být infekce CMV primární nebo tzv. recidivující, tedy vyznačující se opakováním, a mít přímé či nepřímé účinky na jejich zdraví. K přímým účinkům viru patří suprese kostní dřeně, zápal plic a zánět srdečního svalu, žloutenka, zánět slinivky břišní, zánět sítnice oka a zánět mozku. K jeho nepřímým účinkům patří akutní a chronické odvržení štěpu po transplantaci, akcelerované kornatění tepen, snížení doby přežití jak transplantátů, tak pacientů, posttransplantační onemocnění spojené s virem Epsteina–Barrové a sekundární bakteriální nebo mykotické infekce.

Až 75 % jedinců infikovaných HIV a spory houby z rodu Pneumocystis je zároveň infikováno CMV. Virus postihuje také trávicí ústrojí u lidí infikovaných HIV a vede ke tvorbě jícnových, žaludečních a dvanáctníkových vředů. Při postižení spodního úseku trávicího ústrojí dochází ke vzniku kolitidy s průjmy. Nejčastější případ infekce CMV u HIV-pozitivních je zánět sítnice oka.

Kontroverzní projevy na kůži

Kožní onemocnění jsou vzácným projevem reaktivovaných onemocnění CMV. Role CMV u kožních lézí zůstává kontroverzní. CMV nalezené v kožních zvředovatěních může být sice výsledkem infekce rozšířené krví, reaktivované v endoteliálních buňkách nebo přenesením viru z moči, stolice a slin, a virus tak může hrát patogenní roli ve vzniku zvředovatění, ale CMV byl zjištěn i v kůži zdravých jedinců. Zvředovatění se projevuje především v oblasti genitálií a hráze a v řitní krajině. Mimo něj se infekce CMV může vyznačovat i tvorbou skvrn, pupínky, uzlíky, puchýřky, drobnými tečkovanými krváceními do kůže (petechiemi) a příznaky, které mohou napodobit jiné kožní obtíže a virové infekce, zejména herpetického původu. U závažných případů může dojít k odumření slizničních membrán. U kožních lézí pozitivních na přítomnost CMV může dojít i ke spontánnímu zhojení.

Existuje také názor, že infekce CMV postihující kůži vzniká téměř výhradně u významně oslabených jedinců. Kožní projevy infekce CMV jsou spojované s roztroušeným onemocněním a do určité míry reflektují stupeň snížené funkčnosti imunitního systému. V obranných mechanismech proti CMV totiž hrají roli cytotoxické T buňky, CD4-pozitivní buňky a humorální imunitní systém. Imunosupresivní léčba potlačuje funkci cytotoxických buněk účinkem závislým na dávce a může zvýšit možnosti replikace viru. Ke vzniku kožních zvředovatění spojovaných s CMV tedy dochází reaktivací lokálně latentního viru v endoteliálních buňkách nebo infekcí viru přítomného v trávicím ústrojí v latentní fázi s následnou infekcí kůže a reaktivací viru. Kožní změny dobře odpovídají na vhodnou antivirovou léčbu, eventuálně na úpravu imunosupresivní léčby.

Léčba infekce cytomegaloviry

Léčba pacientů bez poruch imunity se soustředí na potlačení příznaků infekce. U pacientů s poruchami imunity neexistují data specificky doporučující typ a trvání antivirové léčby kožní infekce. Při orgánovém postižení infekcí CMV se většinou doporučuje podání antivirotik po dobu 2–3 týdnů.

U jedinců bez poruch imunity je prognóza onemocnění příznivá, nejistá zůstává pouze u těhotných žen vzhledem k možnému infikování plodu. Až u 25 % dětí matek infikovaných v prvních třech měsících těhotenství se projeví následky onemocnění, nejčastěji v podobě poruchy sluchu a psychomotorického zaostávání. Jedinci s poruchami imunity bohužel příznivou prognózu s ohledem na nebezpečí roztroušeného onemocnění nemají.

Prevence onemocnění spočívá v dodržování standardních zásad hygieny, vyšetřování dárců krve a orgánů k transplantaci. Individuální přístup si vyžadují těhotné ženy. Léčbu onemocnění komplikují výskyty na léčbu rezistentních kmenů CMV, existuje proto opodstatněná potřeba očkovací vakcíny, jejíž vývoj dlouhodobě podporuje i Světová zdravotnická organizace.

(vbo)