30. 5. 2022
Monoklonální protilátky (mAb) představují účinný způsob léčby řady lidských nemocí, především nádorových a nemocí autoimunitního původu. S rozvojem pandemie covidu-19 zcela zásadním způsobem promluvily i do léčby infekčních onemocnění. Účinnost mAb proti covidu-19 velmi dobře dokumentuje i pacientský příběh vysoce rizikové 68leté ženy.
Pacientka se potýká se závažnou formou poruchy tvorby protilátek a zároveň s buněčnou imunodeficiencí. Ta je dána imunosupresivními léčivy nezbytnými pro léčbu dalšího onemocnění.
Diagnóza zánět srdce
68letá žena již téměř 20 let užívá substituční imunoglobuliny pro léčbu běžné variabilní imunodeficience. V prosinci 2022 byla přijata do nemocnice v důsledku déletrvající horečky provázené zimnicemi, třesavkami a nočním pocením. Pacientka se zároveň léčí se zánětlivým revmatickým onemocněním (spondylartritidou), na které užívá imunosupresiva. Dále trpí na astma, sníženou funkci štítné žlázy, lupénku a vysoký krevní tlak. Při vstupním vyšetření měla negativní PCR test na onemocnění covid-19, pacientce jsme diagnostikovali infekční endokarditidu (zánět vnitřního povrchu srdce) a neprodleně zahájili antibiotickou léčbu.
Covid-19 zkomplikoval zápal plic
Pacientka se ovšem v nemocnici, i přes veškerá opatření, nakazila virem SARS-CoV-2. Ihned po tomto zjištění jsme jí podali kombinaci dvou monoklonálních protilátek vhodných k léčbě varianty viru delta. Současně však nemocná udávala zhoršení celkového stavu včetně bolestí kloubů a počínající dušnost. Provedený rentgen plic odhalil zápal plic. Ke stávající léčbě jsme proto přidali antivirotikum.
Stav nemocné se postupně ustálil. Několik dní přetrvávala zvýšená teplota a pocity nedostatku dechu vyžadovaly pouze podporu kyslíkem ve formě masky. Během týdne pak došlo k postupnému zlepšení. Pacientka dál užívala antibiotika, dohromady celkem 35 dní. Při propuštění byl její klinický stav uspokojivý. Následovala rehabilitace v domácím prostředí.
Zkušenosti s aplikací plazmy uzdravených jedinců
Základ léčby infekčních onemocnění protilátkami byl položen na konci 19. století von Behringem a Kitasatem v boji proti difterii a tetanu, a to tzv. séroterapií. Pokusy o podání rekonvalescentní plazmy proběhly i v období pandemie španělské chřipky, kdy aplikace séra uzdravených jedinců podaná v časných fázích onemocnění vedla k mírnému zlepšení jejich prognózy. V počátcích pandemie SARS-CoV-2 byla rekonvalescentní plazma také hojně užívána, i když její účinnost byla následně zhodnocena jako nedostatečná.
Perspektivní monoklonální protilátky
Léčba infekčních onemocnění pomocí monoklonálních (pocházejících z jedné výchozí buňky) protilátek naopak představuje vysoce perspektivní metodu. V rámci bakteriálních infekcí jsou registrovány přípravky proti antraxu či toxinu.
Monoklonální protilátky se podávají i u virových onemocnění, a to u rizikových dětí infikovaných RS virem (častý původce respiračních nemocí). V roce 2020 bylo schváleno použití monoklonálních protilátek pro léčbu infekce virem ebola. Intenzivně se pracuje i na jejich klinickém použití v léčbě vztekliny a infekce HIV.
Průlom v léčbě covidu-19
Použití monoklonálních protilátek znamenalo zcela zásadní průlom v léčbě covidu-19. Při včasném podání významným způsobem zlepšuje prognózu nejkřehčích nemocných, především u těch, u nichž není z podstaty komplikujících onemocnění vakcinace dostatečně účinná. Typy použitých monoklonálních protilátek se vždy odvíjejí od aktuální formy varianty viru. Na variantu omikron nejsou široce dostupné. Zde hraje klíčovou úlohu včasné podání antivirotik.
Monoklonální protilátky jsou vyráběny z jediného klonu B-lymfocytů, který je schopen rozpoznat určitý unikátní epitop (malá oblast molekuly antigenu). V případě infekce SARS-CoV-2 dochází k vazbě protilátky na cílovou strukturu S-proteinu a následně k zabránění jeho vstupu do buňky. Podstatou působení však není pouhá neutralizace cílové antigenní struktury. Protilátky mohou aktivovat buněčnou imunitu a komplementový systém a tím podpořit další procesy eliminace virových částic.
Pacienti s poruchami imunity a covid-19
Nemocní léčení pro vrozené poruchy imunity představují potenciálně rizikovou skupinu z hlediska závažnosti průběhu covidu-19. Mezi nejčastější závažné primární imunodeficience dospělých v Česku patří běžná variabilní imunodeficience a X-vázaná agamaglobulinémie. Pro obě jmenované nemoci je charakteristická porucha tvorby protilátek vedoucí k významnému riziku bakteriálních infekcí, zejména opakujících se sinusitid (záněty nosních dutin), bronchitid (záněty průdušek) a pneumonií (zápaly plic). Kauzální terapii představuje substituční léčba imunoglobuliny.
Přestože covid-19 je onemocnění virového původu, můžeme i v této skupině nemocných identifikovat vysoce rizikovou podskupinu, a to se závažným postižením plicního parenchymu (tkáně), respektive pacienty užívající imunosupresivní léčbu pro autoimunitně-dysregulační komplikace základního onemocnění.
Navzdory infekci nevznikají protilátky
Pro část nemocných je obtížné si po prodělané infekci covidu-19 vytvořit protilátky, což může vést k déletrvajícímu vylučování viru s možností jeho opětovné aktivace a následně i časné reinfekce. Stejně tak je u těchto pacientů omezená i účinnost očkování.
Doposud publikované studie ukazují, že až dvě třetiny nemocných s primárními protilátkovými imunodeficity si nevytvoří po prodělání nemoci covid-19 protilátky. Buněčná odpověď je v této skupině vysoce proměnlivá a nelze na ni plně spoléhat z hlediska plné ochrany vůči závažnému průběhu onemocnění.
Doposud publikované kazuistiky nemocných s vrozenými poruchami imunity s covidem-19, u kterých byla realizována léčba monoklonálními protilátkami, ukazují na jejich významnou účinnost, stejně jako v ostatních rizikových skupinách. Mj. se u těchto pacientů výrazně zkracuje doba, kdy vylučují virus SARS-CoV-2.
doc. MUDr. Pavlína Králíčková, Ph.D.
Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové
