4. 1. 2022
Domácí léčba zažívá ve světě již poměrně dlouho značný boom, a to napříč všemi lékařskými obory. Pacientům tento typ terapie umožňuje určitou nezávislost a také možnost volby, kdy zvolený léčebný režim lépe odpovídá zdravotnímu stavu, individuálním potřebám a osobním preferencím daného jedince.
Podávání imunoglobulinů (Ig, protilátky) může probíhat v domácím prostředí, s individuálním načasováním, či dokonce upravením délky trvání samotné aplikace dle tolerance pacienta. V České republice však může domácí aplikace protilátek probíhat pouze podkožní cestou, nikoliv nitrožilně, jako tomu je například v jiných zemích (Velká Británie, Holandsko).
Je to dáno z podstaty těchto protilátek, protože imunoglobuliny patří do skupiny krevních derivátů neboli transfuzních přípravků, ke kterým se v ČR vážou nezbytné náležitosti dané zákonem a ustanoveními.
Celkové nežádoucí reakce jsou vzácné
Obě cesty podání, nitrožilní i subkutánní, mají své výhody a nevýhody. Lze však říct, že to podkožní přináší významně nižší procento výskytu nežádoucích účinků. Převažují lokální reakce typu erytém (začervenání), otok, indurace (zatvrdliny) nebo bolestivost, které většinou do značné míry mizí do 24 hodin po aplikaci. Během týdne pak obvykle zcela odezní.
Celkové nežádoucí účinky jsou po podkožním podání vzácné. Doposud nebyly zaznamenány ani anafylaktické reakce (akutní alergický stav vznikající v důsledku těžké přecitlivělosti k některým cizorodým látkám) u pacientů s protilátkami anti-IgA, kteří měli nežádoucí reakci po nitrožilním podání.
Pomocí infuzní pumpy či metodou rapid push
Aplikaci protilátek podkožní cestou je v současnosti možné provádět buď s využitím přenosné infuzní pumpy, které v ČR ve většině případů pacientům zapůjčují farmaceutické firmy, či metodou tzv. rapid push (využití vlastního stisku ruky). Pacient si v tomto případě reguluje rychlost podání dle své tolerance.
Aplikace pomocí pumpy vyžaduje určitou technickou zručnost daného jedince. Zde je namístě zmínit úlohu vyškoleného personálu a edukačních sezení nezbytných k zaučení pacienta pro bezproblémové fungování doma. Zacvičují se nejen pacienti, ale i rodinní příslušníci, pečovatelé. V tomto ohledu je však důležité po určité době zopakovat všechny náležité kroky potřebné pro správné podání. A to zejména u těch pacientů, u kterých je léčba protilátkami celoživotní, a dlouhodobě prováděné domácí aplikace tak mohou vést k určitým úpravám zavedených postupů (v souladu se standardy poskytované péče).
Jak zvolit místo pro aplikaci imunoglobulinů
Jedním ze základních pravidel pro podávání protilátek do podkoží je nepochybně dodržování zásad dezinfekce a aseptických postupů, které je vhodné vštípit pacientům už při zahájení edukačních sezení. Neméně důležité je zvolení optimálního místa pro aplikaci a vhodného typu jehel (délka jehly a její skosení, ostrost).
Aplikační místo by mělo být bez přítomnosti jizev, strií, zatvrdlinek či známek zánětu. Pokud je nutné rozdělit množství podávaného imunoglobulinu do více míst, je třeba dodržet vzdálenost nejméně 5 cm mezi nimi. Jehlu je možné zavést buď v úhlu 45°, nebo 90°.
Není jehla jako jehla
Dnes je již na trhu větší sortiment jehel využívaných pro podávání protilátek. Z mého pohledu jich však stále není dostatek. V některých případech je třeba volit delší jehlu či širší jehlový set s ohledem na využívanou metodu k aplikaci a viskozitu (hustotu) podávaného přípravku. Některé jsou dostupné na předpis v lékárnách a certifikované přímo k aplikaci protilátek. Tyto jehličky jsou již vyrobeny v úhlu 90°. Obzvláště při jejich využití by měla být pozornost upřena směrem k výběru vhodné velikosti jehly. V praxi funguje pravidlo, že kde je možné vytvořit „kvalitní“ kožní řasu, zavádíme delší jehličku a naopak. Platí tedy individuální přístup. Další alternativou pro podávání imunoglobulinů mohou být jehličky tzv. víceúčelové, které rovněž slouží ke krevním odběrům apod. Je to však řešení spíše krátkodobé. Pro podkožní podávání protilátek by se měly využívat převážně jehly certifikované k tomuto účelu.
Možné komplikace při aplikaci protilátek
Dalším nepsaným pravidlem pro správnou aplikaci je provedení aspirace (zpětný tah pístu stříkačky) po zavedení jehly, což slouží ke kontrole přítomnosti krve ve stříkačce (v takovém případě jsme zasáhli cévu a lék bychom neměli aplikovat). Dnes se u některých podkožně podávaných injekcí, zejména pokud jde o ty ve formě předplněných stříkaček s vlisovanou jehlou, od tohoto kroku upouští, což doporučují někteří výrobci u konkrétních léčivých přípravků.
Nicméně u běžné podkožní aplikace nadále zůstává aspirace jedním se základních kroků správně provedeného podání. Ve své praxi v oboru jsem se setkala s několika případy, kdy se tato komplikace zmiňované aspirace krve přihodila. Na druhé straně však byly i případy, kdy se objevila krev v jehlovém setu až během podání, a to navzdory předchozí aspiraci. Je nezbytné na tyto možné komplikace při zacvičování pacienta upozornit a navrhnout eventuální řešení. Oporou by měl být i telefonický kontakt na vyškolený personál v případě potřeby řešení vzniklých potíží.
Záznamy léčby
Neméně důležité je vedení záznamů léčby, které se mohou lišit dle lokálních zvyklostí nemocničního zařízení. Do nich každý pacient eviduje jednotlivá podání, včetně jejich průběhu a použité šarže imunoglobulinového přípravku, pro případ vzniku nežádoucích účinků. Záznamy se obvykle kontrolují při pravidelných návštěvách u lékaře a zakládají do pacientovy dokumentace. Zároveň se zjišťují případné obtíže vzniklé v domácím prostředí, a to nejen abychom dosáhli maximální spolupráce pacienta, ale předně docílili jeho spokojenosti.
Mgr. Ilona Teplá
Autorka je staniční sestra v Ústavu klinické imunologie a alergologie FNHK
