Jak spolu souvisí alergie a vrozené poruchy imunity?

Výskyt alergických onemocnění v běžné populaci

Výskyt alergií je v běžné populaci poměrně vysoký. Mezi lety 1996 a 2006 došlo v české populaci k jeho skokovému nárůstu, který do té doby setrvává. V posledním provedeném průzkumu z roku 2016 Státní zdravotní ústav uvádí prevalenci alergických onemocnění v dětské populaci 29 %. Každé desáté dítě trpí astmatem a se stejnou pravděpodobností atopickým ekzémem. Mezi další projevy alergií řadíme alergickou rýmu (sezonní či celoroční), alergii na hmyzí bodnutí, potravinové či lékové alergie. Zvláštním typem jsou kopřivky (někdy spojené s otoky, především v obličeji) či tzv. kontaktní alergie s projevy na pokožce po styku např. s kovy (bižuterie), gumovými rukavicemi nebo látkami z pracovního prostředí. I přesto, že alergická onemocnění velmi často vznikají v dětském věku, k jejich prvním projevům může docházet až v dospělosti, či dokonce ve věku seniorském. Příčiny lze hledat v kombinaci genetických předpokladů a vlivů vnějšího prostředí.

Alergie a poruchy imunity 

Vztah mezi alergickými onemocněními a poruchami imunity není vždy jednoduchý. V praxi se setkáváme s několika situacemi:

1. Alergická onemocnění jsou součástí obrazu vrozených poruch imunity.
2. Klinické projevy poruch imunity mohou napodobovat alergická onemocnění.
3. Oslabení sliznic alergickým zánětem vede ke zvýšení počtu běžných infekcí horních cest dýchacích (vazba především na tzv. celoroční alergeny ‒ roztoče, plísně či denní kontakt se zvířaty v domácnosti).

Každá tato situace má rozdílné příčiny i cestu vzniku. I pro zkušeného lékaře nemusí být rozlišení zcela jednoduché. Léčba je rozdílná.

Registr vrozených poruch imunity ve Spojených státech identifikoval přibližně pětinu nemocných s laboratorními parametry typickými i pro alergická onemocnění (zvýšený počet eozinofilů a zvýšená hladina imunoglobulinu E). Chybně změněná informace byla zjištěna ve více než 30 genech zapříčiňujících vrozené poruchy imunity. (Mezi nejčastější patří tzv. hyper-IgE syndromy, Omennův syndrom, Wiskottův‒Aldrichův syndrom, IPEX, poruchy kožní bariéry z geneticky podmíněných příčin, autoinflamatorní onemocnění).

Kdy je namístě návštěva centra pro poruchy imunity 

Kdy je u pacientů s alergickými projevy vhodné pomýšlet na vrozenou poruchou imunity a kdy je namístě návštěva centra pro poruchy imunity? Důležité jsou následující projevy (upraveno dle Castagnoliho R.):

• velmi časný začátek obtíží (již v období porodu či v prvních měsících života),
• těžké projevy alergického onemocnění nereagující na běžnou léčbu,
• vysoké laboratorní hodnoty celkového IgE a/nebo eozinofilních granulocytů,
• vrozená porucha imunity u členů rodiny,
• další specifické klinické znaky svědčící pro poruchu imunity,
• specifické laboratorní abnormality,
• pozitivní efekt cílené „biologické“ léčby.

Vysoké hodnoty celkového IgE a/nebo eozinofilie spojované nejčastěji s alergickými obtížemi však mohou mít více příčin (zpracováno dle Ponsforda 2018):

• atopická onemocnění (atopický ekzém, astma, alergická rýma),
• parazitární onemocnění (roupi, škrkavky),
• virové infekce (HIV),
• nádorová onemocnění (lymfatických uzlin – lymfom),
• plicní choroby,
• vrozené poruchy imunity.

Jak probíhá diagnostika alergií

Péče o kožní alergická onemocnění spadá do pracovní náplně kožních lékařů, kteří mohou předepisovat léky určené k ošetření pokožky. Z pohledu zdravotních pojišťoven alergolog tyto pravomoce nemá. Kožní lékař má dále nezastupitelnou úlohu při diagnostice kontaktních alergií na základě provedení tzv. epikutánních testů (náplasťové testy na záda) se sadami látek z pracovního prostředí, kosmetiky, latexu nebo zubních materiálů. Testy se aplikují na zdravou pokožku zad a výsledek je odečítán za 48 a 72 hodin od aplikace. Při vyhodnocování testu je nezbytné odlišit skutečné alergie od pouhého podráždění pokožky vlivem chemického složení testované látky. Alergolog v těchto případech mívá pouze jednorázovou konzultační úlohu.

Hlavním úkolem alergologa je pokusit se identifikovat spouštěcí podněty především v případech alergické rýmy a astmatu. Provádí se kožní testování na předloktí nemocného a současně se používá tzv. pozitivní i negativní kontrola. Pokud testy nemají výpovědní hodnotu anebo lékař nedostal úplnou odpověď (nabídka testovaných látek je omezená), je pacientovi nabídnut odběr krve, který kožní vyšetření doplní. Stanovují se tzv. „specifická IgE“ na jednotlivé alergeny.

V případě podezření na astma se vyšetření doplňuje o tzv. funkční vyšetření plic, kdy na základě intenzity a množství vydechovaného vzduchu je vysloveno podezření na různá plicní onemocnění. Dle výsledků může být nemocný odeslán do poradny plicního lékaře k dovyšetření. Jiným přístrojem jsme schopni stanovit koncentraci oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu a tím potvrdit zánět alergického původu.

V případě, že lékař vysloví podezření na vrozenou poruchu imunity, obvykle následuje vyšetření imunologem v příslušném centru.

Možnosti léčby

Základem léčby alergických onemocnění je tlumení alergického zánětu. Používají se léky, které brání nadměrnému uvolňování histaminu z buněk imunitního systému (antihistaminika) či působí na řadě úrovní obecně protizánětlivě – kortikoidy, převážně v malých dávkách užívaných místně ve formě mastí, kapek do očí, sprejů do nosu či léků určených ke vdechování (inhalační léky). Při běžném dávkování se nesetkáváme s nežádoucími účinky těchto léků a lze je dlouhodobě podávat i u dětí a v těhotenství, nicméně vždy po poradě s lékařem. Při velmi závažných projevech je používána „biologická“ léčba, která velmi intenzivně zasahuje proti jednotlivým molekulám, jež se na alergické reakci podílejí. Jedná se vždy o potlačení příznaků, úplné vyléčení nemocného není doposud možné.

Jediná příčinná léčba je tzv. specifická alergenová imunoterapie. Její podstatou je podávání malých dávek látek, na které je daný jedinec alergický, s cílem dosáhnout navození stavu tolerance. Jedná se o dlouhodobý proces, obvykle trvající 3–5 let.² Hlavním úkolem léčby je prevence vzniku komplikací, především astmatu, a celkové zmírnění příznaků s následným snížením spotřeby léčiv.

Léčba vrozených poruch imunity imitujících alergická onemocnění závisí na podstatě jednotlivých onemocnění a dle jejich typu může zahrnovat transplantaci kostní dřeně či cílenou biologickou léčbu.  

doc. MUDr. Pavlína Králíčková, Ph.D.
Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové